Diafragmatična kila

Florian Tiefenböck je študiral medicino ljudi na LMU v Münchnu. Marca 2014 se je kot študent pridružilju in od takrat uredniško skupino podpira z medicinskimi članki. Po prejemu zdravniške licence in praktičnega dela na področju interne medicine v Univerzitetni bolnišnici Augsburg je od decembra 2019 stalni član ekipe in med drugim zagotavlja medicinsko kakovost orodij

Več objav avtorja Florian Tiefenböck Vse vsebine preverjajo medicinski novinarji.

Diafragmalna kila (medicinsko: hiatalna kila) se pojavi, kadar je v diafragmi okvara ali šibkost. Posledično lahko v želodčno votlino preidejo deli želodca ali trebušne vsebine različnih velikosti. Diafragmalno kilo je treba običajno operirati le v primeru pritožb. Vse, kar morate vedeti o diafragmatični kili, najdete tukaj.

Kode ICD za to bolezen: Kode ICD so mednarodno priznane kode za medicinske diagnoze. Najdemo jih na primer v zdravniških pismih ali potrdilih o nezmožnosti za delo. K44

Diafragmatična kila: opis

V primeru diafragmatične kile, ki je v medicini znana kot hiatalna kila, se deli trebušnih organov premaknejo skozi odprtino v diafragmi v prsni koš (prsni koš). Diafragma v obliki kupole je sestavljena iz mišičnega in tetivnega tkiva. Ločuje prsni koš od trebušne votline. Velja tudi za najpomembnejšo dihalno mišico. Ima tri velike odprtine: Pred hrbtenico je tako imenovana aortna reža, skozi katero prehaja glavna arterija (aorta) in velika limfna posoda. Glavna arterija teče za trebuhom in njegovimi organi. Spodnja vena cava poteka skozi drugo večjo odprtino - trdno je pritrjena na okoliško tkivo tetive diafragme.

Požiralnik prehaja skozi tretjo veliko luknjo, požiralnik, kjer se pridruži želodcu tik pod diafragmo. Odprtina požiralnika tvori neposredno povezavo med prsnim košem in trebuhom. Ker je mišično tkivo na tem mestu razmeroma ohlapno, se lahko tu pojavi zlasti diafragmalna kila.

Hiatalne kile so razdeljene glede na izvor in lokacijo delov, ki štrlijo v prsno votlino.

Kila tipa I	= aksialna hiatalna kila Želodčni vhod (kardija), kjer se požiralnik zlije v želodec, se skozi odprtino pomika navpično navzgor (natančneje vzdolž vzdolžne osi požiralnika). Nato leži nad diafragmo. Ta diafragmatična kila pogosto prizadene celoten zgornji del želodca, fundus želodca.
Kila tipa II	= paraezofagealna hiatalna kila Del želodca različnih velikosti prehaja poleg požiralnika v prsno votlino. Za razliko od kile tipa I vhod v želodec ostane pod diafragmo.
Kila tipa III	Ta diafragmatična kila je hibrid tipa I in II. Običajno se začne z aksialno hiatalno kilo. Sčasoma se vse več želodčnih odsekov premakne na stranice požiralnika v prsno votlino. Skrajna oblika te hiatalne kile je tako imenovani "obrnjeni želodec": želodec leži popolnoma v prsih.
Kila tipa IV	To je zelo velika diafragmatična kila, pri kateri v trebušno votlino vstopijo tudi drugi trebušni organi, na primer vranica ali debelo črevo.

Ekstrahiatalne diafragmatične kile

Pogosto uporabljen izraz diafragmatična kila običajno pomeni premik organa skozi požiralniško režo (hiatus oesophageus), zato je znana tudi kot hiatalna kila. Poleg tega obstajajo tudi diafragmatične kile, pri katerih organi trebušne votline prehajajo skozi druge odprtine v diafragmi. Te so povzete pod izrazom ekstraiatalne (t.j. zunaj požiralniške reže) diafragmatične kile. Na primer, na priključni točki do prsnice je luknja (Morgagni), skozi katero se črevesne zanke prednostno premaknejo (kila Morgagni, paraternalna kila). Trikotna reža na hrbtni strani mišične prepone (Bochdalekova vrzel) lahko povzroči tudi kilo.

frekvenco

Diafragmalna kila skozi režo požiralnika je daleč najpogostejša oblika. Aksialne kile najdemo v približno 90 odstotkih teh primerov. Nasprotno pa se zlomi na strani požiralnika, paraezofagealne kile, zelo redko pojavijo sami. Običajno jih najdemo v mešanih oblikah (kile tipa III). Diafragmatične kile so pogostejše pri starejših. Če kila nastane zaradi nepravilno razvite diafragme, je to prirojena oblika. Zdravniki odkrijejo okvaro diafragme pri približno dveh do petih od 10.000 rojstev. Največ jih je na levi (80-90 odstotkov).

Po zveznih zdravstvenih poročilih je bilo v nemških bolnišnicah leta 2012 diagnosticiranih dobrih 10.000 diafragmalnih kilo. Ženske so bile prizadete približno dvakrat pogosteje kot moški. Prirojene diafragmatične kile so v istem letu odkrili pri 237 novorojenčkih.

Diafragmalna kila: simptomi

Ali imate simptome z diafragmatično kilo, je običajno odvisno od vrste in obsega kile.

Aksialna hiatalna kila

Pri diafragmatični kili tipa I običajno ni simptomov. Bolniki pogosto poročajo o zgagi in bolečinah za prsnico ali v zgornjem delu trebuha. Manj pa gre za pritožbe glede diafragmatične kile; raje so simptomi posledica spremljajoče refluksne bolezni. Vsebina želodca, zlasti kisli želodčni sok, teče v požiralnik. Običajno zapiralni mehanizem preprečuje ta refluks: mišice na vhodu v želodec (spodnji požiralniški sfinkter) se napnejo in tako zaščitijo požiralnik pred želodčno kislino. Poleg tega požiralnik zelo strmo teče v želodec. Zaradi tega je refluks še težji.

Vendar zdrava diafragma podpira ta proces, zato se tveganje refluksa v primeru zloma poveča. Zgornji konec diafragmalne kile se lahko zoži in ustvari tako imenovani obroč Schatzki. Zaradi tega bolniki trpijo zaradi motenj požiranja ali sindroma zrezkov: kos mesa se zatakne in zamaši požiralnik.

V posameznih primerih se pojavijo krči podobne bolečine v zgornjem delu trebuha kot simptomi diafragmatične kile. Te nastanejo, ko se hernialna vrečka stisne. Če odprtina diafragme preveč pritisne na obrabljen del želodca, se lahko želodčna stena poškoduje. Zdravniki govorijo o Cameronovi razjedi.

Paraezofagealna hiatalna kila

Na začetku diafragmatične kile tipa II običajno ni simptomov. Z napredovanjem bolezni bolniki težko pogoltnejo. Pri nekaterih ljudeh vsebina želodca teče nazaj po požiralniku. Še posebej po jedi bolniki pogosto čutijo povečan občutek pritiska v predelu srca in težave s cirkulacijo. Če se hernialna vrečka zvije, je motena tudi njena oskrba s krvjo in odseki želodca, ki jih vsebuje, lahko umrejo. Zdravniki govorijo o zaporu v tem primeru, ki je smrtno nevaren.

Tako kot pri aksialni diafragmatični kili se lahko poškoduje tudi tkivo stene želodca. Nastale napake lahko neopaženo krvavijo. Približno tretjina vseh kil tipa II se torej odkrije le s kronično anemijo. Preostali dve tretjini zdravniki ugotovijo po naključju ali pa se pokaže, da imajo težave s požiranjem. Če hiatalna kila povzroči hude simptome, je hernialna vreča običajno zelo velika. V skrajnih primerih se celoten želodec premakne v prsno votlino.

Bolj diafragmatične kile

Simptomi ekstraiatalne diafragmatične kile so podobni.Nekateri bolniki nimajo nobenih simptomov, pri drugih so te diafragmatične kile bolj zapletene. Tako kot pri hiatalnih kilah lahko tudi vsebina hernialne vrečke - črevesne zanke ali drugi trebušni organi - odmre in sprosti toksine, ki so življenjsko nevarni za telo.

Posebno pozornost je treba nameniti novorojenčkom. Diafragmatična kila je pri njih skoraj vedno smrtno nevarna. Ker prestopljeni deli trebuha premaknejo srce in pljuča v še majhnih prsih.

Diafragmalna kila: vzroki in dejavniki tveganja

Pri diafragmatični kili ločimo med prirojeno in pridobljeno obliko. Slednji ima različne vzroke in razsežnosti. Prirojene diafragmatične kile pa običajno nastanejo zaradi nepravilnega razvoja diafragme.

Razvojne motnje v embrionalnem obdobju

Diafragma se razvija v dveh fazah. Najprej stena iz preprostega vezivnega tkiva loči prsni koš od trebušne votline. Ker je diafragma sestavljena iz dveh delov (septum transversum in pleuroperitonealna membrana), je sprva vrzel. Ta se na desni hitreje zapre kot na levi. V drugi fazi rastejo mišična vlakna. Če se v tem času (četrti do dvanajsti teden nosečnosti) pojavi motnja, pride do okvare v diafragmi. Skozi te vrzeli se lahko deli trebuha zdaj premaknejo v prsni koš. Ker lupine organov, kot je peritoneum, na začetku še niso oblikovane, organi prosto ležijo v prsni votlini.

Približno sedemdeset do osemdeset odstotkov vseh paraezofagealnih hiatalnih kil je posledica prirojene okvare diafragme. Pri razvojnih motnjah diafragme je pogosto velika odprtina, skozi katero poteka požiralnik in glavna arterija (hiatus communis).

Položaj telesa kot dejavnik tveganja

Aksialna diafragmatična kila se imenuje tudi drsna kila. Vsebina trebušne votline, ki se je prebila, lahko zdrsne nazaj in ponovno vstopi v prsno votlino. Tako drsi naprej in nazaj med prsmi in trebuhom. Želodčni odseki se premikajo predvsem med ležanjem ali ko je zgornji del telesa nižji od spodnjega dela trebuha. Če prizadeti stojijo pokonci, se premaknjeni deli po sili teže vrnejo v trebuh.

Stiskanje dejavnika tveganja

Verjetnost diafragmatične kile se poveča, ko se trebušne mišice napnejo. Ta "pritisk" poveča pritisk v trebuhu. Posledično se želodec, ki leži neposredno pod diafragmo, potisne navzgor skozi šibko ali okvarjeno diafragmo. Tveganje se poveča s prisilnim hitrim izdihom, krči v trebuhu in iztrebljanjem.

Dejavnik tveganja je prekomerna telesna teža in nosečnost

Podobno kot pri stiskanju tudi debelost in nosečnost povečata tveganje za nastanek diafragmatične kile. Prekomerna količina maščobnega tkiva v trebuhu (peritonealna maščoba) poveča pritisk na organe, zlasti v ležečem položaju. To jih premakne - zlasti navzgor. Med nosečnostjo obstaja tudi dejstvo, da otrok, ki raste v maternici, vedno bolj potrebuje prostor v trebušni votlini. Organi so potisnjeni navzgor. Praviloma se takšna diafragmatična kila brez težav regresira.

Starost kot dejavnik tveganja

Študija iz leta 1990 je preučevala povezavo med starostjo in pojavom diafragmatične kile. Pri ljudeh, starejših od 70 let, lahko diafragmatične kile odkrijemo na rentgenskih žarkih v 70 odstotkih primerov. Strokovnjaki menijo, da vezivno tkivo diafragme oslabi in se požiralniška reža razširi (zlije). Poleg tega se zrahljajo vezi med želodcem in diafragmo, kjer se požiralnik sreča z želodcem. Posledično se požiralnik lažje kot običajno pridruži želodcu. Zdravniki govorijo o kardiofundalni nepravilnosti ali odprtem požiralno-želodčnem stiku, kar povečuje tveganje za nastanek diafragmalne kile.

Diafragmalna kila: diagnoza in pregled

Mnoge hiatalne kile se odkrijejo po naključju, ko zdravnik naredi rentgensko ali kontrolno gastroskopijo. Običajno to počne specialist za gastroenterologijo s področja interne medicine, včasih tudi specialist za pljuča (pulmolog). Nekateri bolniki trpijo zaradi zgage s preponami kile in se morajo s takšnimi simptomi posvetovati z družinskim zdravnikom.

Zgodovina bolezni (anamneza) in fizični pregled

Če bolnik s pritožbami diafragmalne kile obišče zdravnika, ga natančno vpraša o simptomih, ki se pojavijo: kako so pritožbe izražene, od kdaj in v kakšnih situacijah so se pojavile ter kako se lahko poslabšajo. V tem kontekstu so še posebej pomembne znane, prejšnje diafragmatične kile bolnika.

Ker lahko travmatični dogodki, kot sta operacija ali nesreča, poškodujejo diafragmo, imajo takšne informacije odločilno vlogo. Pri približno 30 odstotkih bolnikov je poleg diafragmalne kile mogoče najti tudi žolčno kamnito bolezen (holelitiaza) in izbokline črevesne stene (divertikuloza). V medicini se te tri pogoste bolezni imenujejo Saint-Trias. Zdravnik zato gre tudi v prejšnjo anamnezo. Če se črevesne zanke v diafragmalni kili premaknejo, bo zdravnik s stetoskopom morda slišal črevesne hrup nad prsnim košem.

Nadaljnje preiskave

Za natančno razvrstitev in načrtovanje zdravljenja diafragmalne kile zdravnik opravi nadaljnje preiskave.

metoda	Pojasnilo
roentgen	Če imate rentgensko slikanje prsne kile, lahko pogosto vidite zračni mehurček za srcem in nad diafragmo. Ta ugotovitev kaže predvsem na hiatalno kilo II in III.
Pogoltnite, kontrastno sredstvo	Med tem pregledom bolnik pogoltne pulpo s kontrastnim sredstvom. Nato se opravi rentgenski pregled. Celuloza, ki je v veliki meri neprepustna za rentgenske žarke, je jasno vidna in kaže možne zožitve, ki jih ne more preiti. Ali pa se pojavi nad diafragmo v predelu prsnega koša na območju diafragmalne kile.
Gastroskopija (Ezofagogastro-duodenoskopija, ÖGD)	Če se požiralnik, želodec in dvanajstnik zrcalijo, se včasih po naključju odkrije diafragmatična kila. Aksialna hiatalna kila se nato pokaže kot zožitev pod dejanskim vhodom v želodec ali spodnjim požiralnikom. Ta metoda se lahko uporablja tudi za diagnosticiranje znatnega zoženja, obroča Schatzki. Paraezofagealno diafragmalno kilo je težko razlikovati od mešane oblike. Vendar je pomembno izključiti ali odkriti spremljajoče vnetje požiralnika, ki ga povzroča želodčni sok (refluksni ezofagitis), vnetje želodca (gastritis) ali poškodba tkiva (razjeda).
Merjenje požiralnika	Tako imenovana požiralna manometrija določa tlak v požiralniku in tako daje informacije o možnih motnjah gibanja, ki jih lahko povzroči diafragmalna kila.
Slikanje z magnetno resonanco (MRI) in računalniška tomografija (CT)	Ti podrobnejši preskusi slikanja so še posebej uporabni za diafragmalne kile, ki ne prehajajo skozi požiralniško režo. Podrobna predstavitev rezine ima tudi pomembno vlogo pri načrtovanju zdravljenja, v tem primeru operacije.
Ultrazvok ploda	V primeru prirojene okvare diafragme fini ultrazvok pri nerojenem otroku relativno zgodaj pokaže, ali je potrebna operacija. Zdravnik izmeri razmerje med pljučnim območjem in obsegom glave in tako lahko oceni obseg diafragmatične kile.

Diafragmalna kila: zdravljenje

Diafragmalne kile ni vedno treba zdraviti. Aksialna hiatalna kila se operira le, če se pojavijo simptomi, kot je kronična refluksna bolezen. Refluks želodčnega soka vname požiralnik in napade sluznico. Lahko sledijo poškodbe sluznice in krvavitev. Če refluksna bolezen traja dlje časa, se znatno poveča tudi tveganje za nastanek raka požiralnika. Če je sluznica poškodovana zaradi diafragmalne kile, je treba razmisliti tudi o kirurškem posegu.

Da bi se izognili morebitnemu nelagodju zaradi iztekanja želodčne kisline, so predpisana tudi ustrezna zdravila. Zmanjšajo količino kisline (zaviralci protonske črpalke, zaviralci histaminskih receptorjev) ali uravnotežijo vsebnost kisline (antacidi).

Operacija diafragmalne kile

Vse preostale hiatalne kile zdravimo kirurško. Ker tudi če se lahko simptomi diafragmatične kile pojavijo pozno, se hernialne vrečke z napredovanjem bolezni pogosto vse bolj povečujejo. Zdravniki v najkrajšem možnem času operirajo v primeru zapletov, kot so moten prevoz hrane, zvijanje želodca ali ujeta kila, ki lahko zaradi tega hitro umre. Pri tem se diafragmatična kila, ki je prodrla v prsno votlino, pravilno premesti nazaj v trebušno votlino. Nato se kila zoži in stabilizira (hiatoplastika). Poleg tega je želodčni fundus, to je kupolasta zgornja krivulja želodca, prišita na levo spodnjo stran diafragme. Na koncu operacije diafragmalne kile kirurgi pritrdijo del želodca bodisi na sprednjo trebušno steno bodisi na drug del prepone (gastropeksija).

Če je operacija diafragmalne kile samo za odpravo refluksne bolezni, se izvede tako imenovana fundoplikacija po Nissenu. Kirurg ovije želodčni fundus okoli požiralnika in nastalo manšeto zašije. To poveča pritisk na spodnji ezofagealni sfinkter pri ustju želodca in želodčni sok komaj steče navzgor.

Plastične mreže

Če je okvara diafragme prevelika, se za zapiranje kile pogosto uporabljajo plastične mreže. Še posebej je potrebna previdnost v primeru prirojenih napak v diafragmi. Novorojenčki potrebujejo intenzivno zdravstveno oskrbo, saj diafragmalna kila komaj omogoča ustrezno dihanje. Potem je potrebno umetno dihanje. Operacijo lahko izvedemo le, če sta cirkulacija in dihanje stabilna.

Diafragmalna kila: potek bolezni in prognoza

Terapija ni potrebna pri približno 80 do 90 odstotkih drsnih kil. Tudi po operaciji je približno 90 odstotkov bolnikov s diafragmatično kilo brez simptomov. Pri novorojenčkih je napoved odvisna predvsem od tega, kako omejen je volumen pljuč. Ker diafragmatična kila že obstaja pred rojstvom, so pljuča na prizadeti strani običajno nerazvita. V hudih primerih je smrtnost okoli 40 do 50 odstotkov.

Zapleti

Diafragmatična kila je manj ugodna, ko pride do zapletov. Če se na primer želodec ali vsebina hernialne vrečke zvije, se jim prekine oskrba s krvjo. Posledično se tkivo vname in odmre. Posledično se sproščajo toksini v telesu in povzročijo hude poškodbe (sepso).

Če se zaradi diafragmalne kile premaknejo veliki deli trebušnih organov, se pljuča in srce stisnejo v prsih. Pojavijo se težave s cirkulacijo in težko dihanje. V teh primerih se operacija izvede hitro in zadevno osebo oskrbijo v enoti za intenzivno nego. Poleg tega krvavitev zaradi poškodbe tkiva povzroči kronično anemijo.

sprememba življenjskega sloga

Debelost in pomanjkanje vadbe povečata tveganje za nastanek hiatalne kile. Zato bi morali spremeniti svojo prehrano in življenjske navade, torej pogosteje telovaditi in jesti manjše obroke. Priporočljivo je tudi, da pred spanjem ne jeste ničesar. Zlasti pri znani drsni kili ponoči rahlo dvignjen zgornji del telesa preprečuje, da bi trebušni organi spet zdrsnili navzgor v prsno votlino. Prav tako zmanjšuje zgago in zmanjšuje tveganje za refluksno bolezen in njene posledice.

Ker je večina kil neškodljivih in brez simptomov drsnih kil, diafragmalna kila običajno poteka brez zapletov in napoved je dobra.

Tags.:  oskrba starejših zdravo delovno mesto nega kože