Disfagija

Florian Tiefenböck je študiral medicino ljudi na LMU v Münchnu. Marca 2014 se je kot študent pridružilju in od takrat uredniško skupino podpira z medicinskimi članki. Po prejemu zdravniške licence in praktičnega dela na področju interne medicine v Univerzitetni bolnišnici Augsburg je od decembra 2019 stalni član ekipe in med drugim zagotavlja medicinsko kakovost orodij

Več objav avtorja Florian Tiefenböck Vse vsebine preverjajo medicinski novinarji.

Izraz disfagija pomeni katero koli vrsto motnje požiranja. Številne bolezni lahko povzročijo bolečo ali nebolečo disfagijo, na primer okužbe, malformacije ter kronične ali maligne bolezni. Poškodbe živčnega sistema, na primer kap, lahko sprožijo tudi disfagijo. Tukaj lahko preberete vse, kar morate vedeti o simptomu disfagije: opredelitev, vzroki, terapija.

Disfagija: opis

Z disfagijo je moteno požiranje. Zdravo požiranje poteka v treh fazah:

V ustni votlini (oralna faza) se hrana seseklja, pomeša in pomeša s slino (vlaga in prebavne beljakovine). Jezik končno prenese celulozo proti grlu in sproži se dejansko požiranje (refleks požiranja).

V žrelu (faza žrela) mišice v steni žrela ciljno prenašajo hrano v požiralnik. Vhod v sapnik pred njim je zaprt z epiglotisom in glasilkami, tako da se človek ne "zaduši" in ostanki hrane pridejo v pljuča. Nasprotno pa vhod v požiralnik pri dihanju in govoru blokira zgornji sfinkter požiralnika.

V požiralniku se kaša z enotnimi mišičnimi valovi v stenskih mišicah (požiralniška peristaltika) (požiralniška faza) prenaša do želodca. Posledično hrana ali tekočina doseže želodec tudi v ležečem položaju, torej brez pomoči gravitacije. V ta namen se spodnji sfinkter odpre na koncu požiralnika. Ko se ponovno zapre, se dejanje požiranja konča.

Proces požiranja nadzorujejo posebna središča v možganih in možganskem deblu.

Disfagija, odinofagija in afagija

V večini primerov se izraz disfagija uporablja za kakršno koli motnjo požiranja. Natančneje, disfagija opisuje neboleče težave med požiranjem, kar pomeni, da hrane ali tekočine ni mogoče več pravilno prevažati v želodec. Če prizadeti čutijo bolečino, zdravniki govorijo o odinofagiji. Če požiranje sploh ni več mogoče, bolniki trpijo za tako imenovano afagijo.

Poleg tega je disfagija razdeljena na dve glavni vrsti: orofaringealna disfagija in ezofagealna disfagija.

Orofaringealna disfagija

Pri tej vrsti disfagije se običajno pojavijo motnje požiranja v predelu grla in mešanice hrane in tekočine ni mogoče pogoltniti v požiralnik. Odteče nazaj v usta, nos in grlo (regurgitacija) ali pa pride v sapnik in pljuča (aspiracija). Močna želja po kašlju nato navadno potisne kašo nazaj navzgor. Če pa ostane v pljučih, se lahko tam pojavi vnetje (aspiracijska pljučnica).

Ezofagealna disfagija

Odgovorna motnja je na področju požiralnika. Bolniki običajno poročajo, da čutijo, da hrana "zdrsne" ali "zatakne" v predelu prsnega koša (občutek pritiska).

Možen vzrok disfagije požiralnika je zaraščanje tkiva, ki postopoma zožuje požiralnik. Če je odprtina požiralnika široka manj kot 13 milimetrov, se bolniki ob uživanju trdne hrane pritožujejo nad disfagijo. Če je širok manj kot pet milimetrov, tekočine skoraj ne morejo priti skozi.

Zataknjene komponente lahko popolnoma zaprejo požiralnik (bolusna obstrukcija). Bolniki se pritožujejo nad hudo bolečino ali pekočim občutkom za prsnico in neprijetnim slinjenjem (niti sline ni mogoče pogoltniti).

Nadaljnja disfagija

Tveganje za motnje požiranja se s starostjo naravno povečuje. Razlog: vezivno tkivo in tudi mišice z leti oslabijo. Požiralni refleks se pogosto sproži le z zamudo. Številna zdravila in prejšnje bolezni imajo lahko tudi negativne učinke. Zaradi tega nekateri bolniki ne morejo več zavzeti pravilne drže za prehranjevanje in pitje.

Če so motnje požiranja izključno posledica procesa staranja, zdravniki govorijo o presby disfagiji. V najširšem smislu ga lahko štejemo kot del tako imenovane funkcionalne disfagije. Funkcionalne motnje požiranja se običajno lahko pojavijo v kateri koli starosti. V tem primeru pride do težav s požiranjem, brez organskega vzroka (na primer raka, odpovedi živcev, vnetja) je mogoče ugotoviti.

Pogostost disfagije

Po podatkih nemške Gastro lige vsako leto v Nemčiji obišče približno 80.000 do 160.000 ljudi, ker trpijo zaradi novih težav s požiranjem. Vsak šesti od starejših od 65 let ima disfagijo.

Disfagija: vzroki in možne bolezni

Če je disfagija predvsem pri pitju, je vzrok pogosto oslabljena živčna kontrola dejanja požiranja. Dejanje požiranja je urejeno v višjih možganskih centrih, pri čemer se kontrolni signali prenašajo na ustrezne mišice preko velikega števila živcev. Motnja na tem področju (na primer zaradi možganske kapi) se imenuje nevrogena disfagija. Prizadeti se tudi večinoma zadušijo.

V drugih primerih je disfagija mehanska. Na primer, brazgotinjenje in maligne ali benigne rasti na področju požiralnika lahko povzročijo motnje požiranja.

Psihološki dejavniki imajo lahko tudi vlogo pri razvoju disfagije.

Ezofagealna disfagija

Disfagija požiralnika je posledica bolezni samega požiralnika ali pa druge bolezni motijo ​​normalno delovanje požiralnika.

Vzrok disfagije	bolezen
Motnje gibanja požiralnika	Ahalazia (kronična disfunkcija požiralnika)
	Krč požiralnika (hkratno in povečano krčenje požiralnih mišic)
	Skleroderma (bolezen vezivnega tkiva s utrjevanjem stene požiralnika)
	eozinofilni ezofagitis (imunsko posredovano kronično vnetje požiralnika)
	hiperkontraktilni požiralnik (predolgo, močno krčenje požiralnih mišic)
tumor	Rak požiralnika
	Srčni karcinom (rak na vhodu v želodec)
	Pljučni rak, tumor mediastinuma (rast na sredini prsnega koša)
	Mezenhimski tumorji, kot so redki in maligni gastrointestinalni stromalni tumor (GIST) ali mišične rasti (miomi)
Vnetje	Refluksna bolezen
	Okužbe, kot so glivične okužbe (drozg), uživanje (tuberkuloza)
	Crohnova bolezen (kronična vnetna bolezen, ki lahko prizadene celoten prebavni trakt)
Izbokline stene požiralnika (divertikulum)	Zenkerjev divertikulum (izboklina zadnje stene zgornjega požiralnika ali spodnjega grla; običajno disfagija z občutljivostjo in hrupnim hrupom med pitjem)
	Divertikulum pri bifurkaciji sapnika (bifurkacijski divertikulum) ali nad diafragmo (epifrenalni divertikulum)
	Pseudodiverticulum (izboklina sluznice zaradi mišičnih vrzeli)
Malformacije	Atrezija (malformacija požiralnika: požiralnik je običajno le delno prisoten in ima lahko povezave s sapnikom)
	Vaskularne malformacije, kot je disfagija lusoria, pri kateri se desna ključna arterija potegne za požiralnikom in jo pri tem zoži
Operacije	Fundoplikacija (operacija refluksne bolezni v pozni fazi, pri kateri se del želodca ovije okoli požiralnika in zašije)
	Vagotomija (rezanje vagusnega živca požiralnika)
razno	Kemične opekline z naknadnim brazgotinjenjem požiralnika
	Schatzki obroč (zožitev spodnjega požiralnika s sluzničnim tkivom kot posledica diafragmatične kile = hiatalne kile)
	Plummer-Vinsonov sindrom (izguba sluznice jezika, ust, žrela in požiralnika zaradi pomanjkanja železa; značilne posledice so pekoč jezik in odinofagija)

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija je večinoma nevrogena (nevrološka) in jo lahko povzročijo različne bolezni. Nekaj ​​primerov:

• možganska kap
• Parkinsonova bolezen
• Multipla skleroza (MS)
• Travmatska poškodba možganov (TBI)
• virusno ali bakterijsko vnetje (kot je borelioza), tumorji ali ponižujoče (degenerativne) bolezni v osrednjem živčevju (CNS)
• Akutna (vnetna živčna bolezen), Miller-Fisherjev sindrom (redka varianta Guillain-Barréjevega sindroma, ki prizadene lobanjske živce)
• Amiotrofična lateralna skleroza (ALS; kronična degenerativna bolezen CŽS) in progresivna bulbarna paraliza (posebna oblika ALS)
• Miastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom (pri obeh mišičnih šibkostih zaradi oslabljenega prenosa živčnih signalov)
• Botulizem (huda zastrupitev z bakterijami)
• Mišične distrofije (bolezni, ki povzročajo izgubo mišic)
• Poškodbe živcev (nevropatije), na primer zaradi sladkorne bolezni ali alkohola

Seveda lahko benigne ali maligne rasti v orofarinksu vodijo tudi do orofaringealne disfagije. Največja dejavnika tveganja sta uživanje nikotina in alkohola.

Virusne, bakterijske ali glivične okužbe lahko povzročijo tudi motnje požiranja. Tonzilitis in / ali faringitis (tonzilitis / faringitis) in v napredovalih fazah absces (peri / retrotonsilarni absces) običajno sprožita odinofagijo. Če je obrambni sistem usmerjen proti lastnim telesnim strukturam - na primer proti žilam prebavnega trakta v primeru vaskulitisa - se lahko težave pojavijo tudi med požiranjem.

Poleg tega lahko močno povečana ščitnica (golša, "golša") na začetku zoži sapnik in na koncu stik med žrelom in požiralnikom. Zelo suha usta (kserostomija) povzročajo tudi simptome disfagije. Ogromno nepravilno poravnani zobje in slabe proteze prav tako ovirajo požiranje.

Konec koncev nekatera zdravila povzročajo tudi disfagijo. Poleg anestetikov, kot so mišični relaksanti, te vključujejo tudi učinkovine proti psihozam, Parkinsonovi bolezni, epilepsiji in razdražljivemu mehurju.

Posledice disfagije

Požiranje je življenjsko pomemben proces, s katerim se telo oskrbuje s hrano in vodo. Težave s požiranjem lahko zato povzročijo resne posledice. Disfagija vodi v podhranjenost (podhranjenost), zlasti pri starejših bolnikih. Pomanjkanje vode povzroča nevarno dehidracijo (dehidracija, desikoza).

Če kaša pride v pljuča in je ni mogoče več pravilno kašljati, je posledica pljučnica (aspiracijska pljučnica). To je lahko tako močno, da prizadeti zaradi tega umrejo.

Disfagija: kdaj morate k zdravniku?

Vedno obstajajo situacije, ko ugrize težko pogoltnemo. To je lahko posledica dejstva, da živilo ni pravilno sesekljano ali pa - če ga hitro pogoltnemo - zmešamo le z majhno količino sline in ga potem težko "zdrsnemo" navzdol. Če pa imate bolečo disfagijo, se morate posvetovati z zdravnikom. To velja tudi, če se motnje požiranja pojavljajo pogosteje ali nenadoma, jih spremlja vročina ali se ne izboljšajo.

Kateri zdravnik za disfagijo?

Če imate težave pri vnosu hrane v požiralnik ali v njem, morate obiskati zdravnika za ušesa, nos in grlo (ORL). Če pa se hrana zatakne za prsnico ali če čutite, da vsak ugriz "zdrsne navzdol", vam lahko pomaga specialist za prebavila (gastroenterolog).

Če imate dodatne pritožbe ali niste prepričani, je priporočljiv obisk pri splošnem zdravniku ali specialistu interne medicine (internistu). Če se počutite občutno šibkejše in dolgočasne ter komaj dvignete roke in noge, imate verjetno mišično oslabelost. V teh primerih se je treba posvetovati z nevrologom.

Kdaj ne odložiti obiska pri zdravniku

Nenadne motnje požiranja so vedno opozorilni znak. To še posebej velja, če imate tudi hude bolečine (v predelu prsnega koša) ali če ste začasno izgubili zavest. Če poleg disfagije nenadoma ne morete več pravilno premikati različnih delov telesa, je to nujno stanje in morate nemudoma poklicati zdravnika.

Disfagija: kaj počne zdravnik?

Zdravnik najprej vpraša bolnika in zbere njegovo anamnezo (anamnezo). Zdravnik postavlja tudi različna vprašanja, da bi dobil začetne informacije o vrsti in vzroku disfagije. Nekaj ​​primerov:

• Kako dolgo obstajajo motnje požiranja?
• Je vaša disfagija boleča?
• Ali hrana ali tekočina pogosto izhaja skozi nos, ko poskušate pogoltniti?
• Ali je do požiranja prišlo nenadoma?
• Ali imate poleg disfagije še druge težave?
• Ali imate kakšne prejšnje bolezni, na primer refluksno bolezen z zgago?
• Ali se ponoči močno potite?
• Ali ste lahko doma izmerili povišane temperature?

Nato bo zdravnik opravil fizični pregled. Posebno pozornost namenja spremembam vidnih predelov prebavnega trakta: pregleduje ustno votlino in grlo. Prav tako pregleda vrat za morebitno otekanje in pregleda grlo.

Pri tako imenovanem testu požiranja vode bolnik dobi nekaj mililitrov vode. Potem bi moral govoriti. Zdravnik je med drugim pozoren na:

• Spremembe tona vašega glasu, na primer vrenje
• Voda uhaja skozi nos
• pretiran gag refleks
• močan kašelj (kot znak aspiracije)

Obstajajo številni kontrolni seznami in sistemi točkovanja, s katerimi lahko zdravnik zabeleži rezultate pregleda. Resnost disfagije je mogoče določiti, na primer z zaslonom za gutanje z guganjem (GUSS). Postopek požiranja preverimo s kašasto, tekočo in trdno hrano. Za natančnejšo oceno lahko zdravnik pregleda tudi dejanje požiranja s premično sondo (laringoskop za fiberendoskopski pregled požiranja FEES). Na ta način lahko tudi vidi, ali deli hrane pridejo v sapnik.

Zdravnik pregleda tudi okoliške bezgavke. Tu se lahko na primer naselijo celice malignih izrastkov (metastaze v bezgavkah).

Odsev požiralnika in želodca pri disfagiji (EGD)

Za izključitev natančnega vzroka disfagije zdravnik opravi požiralnik in gastroskopijo (ezofagogastroduodenoskopijo, EGD). Pri tem pregledu se požiralnik, želodec in dvanajstnik pregledajo od znotraj s pomočjo posebne sonde. Pacient spi v mraku. Sonda (endoskop ali gastroskop) je tanka, prožna cev z majhno video kamero, pritrjeno na koncu. Endoskop ima tudi svetilko ter napravo za izpiranje in sesanje.

S to napravo lahko zdravnik oceni strukture in zlasti (maligne) spremembe v požiralniku ali želodcu, ki lahko povzročijo disfagijo. Tako imenovani delovni kanal mu omogoča tudi odvzem vzorcev tkiva s pinceto. Poleg tega lahko razširi tudi vzroke za disfagijo, kot so zožitve (bougienage). Odvečno tkivo izbriše s pomočjo laserja ali elektrike.

Če je odsev normalen, bo zdravnik opravil dodatne teste, da bi prišel do dna disfagije.

Merjenje ezofagealnega tlaka pri disfagiji

V nekaterih primerih v ÖGD ni dokazov o motnjah požiranja. Vzroke, kot sta ahalazija ali krč požiralnika, lahko nato določimo s tisto, kar je znano kot požiralniška manometrija. Tlak se meri na vsakem centimetru požiralnika. Na ta način je mogoče predstaviti zaporedje gibov, to je dejanje požiranja.

Poleg gibalnih motenj požiralnika lahko z merjenjem požiralnega tlaka odkrijemo tudi okvare zgornje ali spodnje mišice zapiralke (žrelo-požiralnik in požiralnik-želodec).

Merjenje tlaka se izvaja s posebnim plastičnim kateterom pod lokalno anestezijo. Ta cev je mehka, debela približno pet milimetrov in se vstavi skozi nos. Meritev traja približno 20 minut.

Impedanca-pH-metrija pri disfagiji

Bolnik običajno opazi refluksno bolezen zaradi zgage. Toda za pravilno zdravljenje je pomembno vedeti, kaj točno teče nazaj v požiralnik (refluks). To je pogosto kisli želodčni sok. Nekisle tekočine ali žolč iz črevesja lahko pritečejo tudi v požiralnik in tam povzročijo nelagodje. V požiralniku lahko refluks sčasoma vname sluznico, povzroči zožitev in na koncu povzroči disfagijo.

Obseg in vrsto refluksa lahko določimo s pomočjo impedančne pH -metrije. Tudi tukaj zdravnik vstavi posebno merilno sondo skozi nos v požiralnik. Tam ostane približno 24 ur. Merilni podatki, ki jih zabeleži sonda, se zabeležijo na shranjevalni napravi.

Rentgen za disfagijo

Tukaj zdravnik naredi rentgenski pregled vratu in prsnega koša. V primeru disfagije obstaja poseben rentgenski pregled, tako imenovana kinematografija požiranja (rentgenska lastovka):

Pacient dobi preskusno hrano, ki vsebuje rentgensko kontrastno sredstvo. Med požiranjem je ves čas "rentgenski". Zdravnik lahko na zaslonu vidi, po kateri poti poteka pulpa kontrastnega sredstva. Poleg tega je mogoče ugotoviti, ali se preskusna hrana zatakne na določenem mestu, na primer se nabere v divertikulumu, ali se bolnik »zaduši« (himus konča v sapniku).

Nadaljnje preiskovalne metode za disfagijo

Odvisno od vzroka disfagije so lahko v pomoč dodatni testi. V določenih okoliščinah bo zdravnik poskrbel za ultrazvočni pregled z gastroskopom. Na ta način lahko razkrije subtilne spremembe v steni požiralnika.

V primeru malignih izrastkov je koristno slikanje z računalniško (CT) ali magnetno resonančno tomografijo (MRT). Zdravniki preverijo, ali so prizadeti tudi drugi organi ali rak prerašča v sosednje telesne strukture.

Če je disfagija posledica bolezni možganov, živcev ali mišic, bo nevrolog opravil nadaljnje teste, na primer merjenje hitrosti prevajanja živcev.

Tako zdravnik zdravi disfagijo

Obstaja več različnih možnosti za zdravljenje disfagije. Katero zdravljenje je v vsakem posameznem primeru najbolj smiselno in kakšna je napoved, je odvisno predvsem od vzroka disfagije.

Na primer, z operacijo odstranimo maligne izrastke. Včasih se to naredi v kombinaciji z obsevanjem in kemoterapijo (radiokemoterapijo). Benigne izrastke ali z vnetjem povezane spremembe v požiralniku lahko običajno zdravimo kot del požiralnika. Na primer, uporabljajo se laserji, stenti ali napihljivi baloni.

V nekaterih primerih so za disfagijo predpisana zdravila: nekatere snovi podpirajo ali krepijo gibanje šibkega požiralnika (prokinetika). Antikonvulzivi (antispazmodiki) pomagajo proti pretiranim krčenjem mišic v prebavnem traktu, zdravila proti bolečinam proti odinofagiji. V primeru refluksne bolezni lahko učinkovine, ki zavirajo želodčno kislino (zaviralci protonske črpalke, antacidi), ob pravočasni uporabi preprečijo razvoj disfagije.

Posebne vaje proti motnjam požiranja lahko pomagajo, če te obstajajo od rojstva ali po kapi in jih s kirurškimi ukrepi ni mogoče odpraviti. To bi moralo prizadetim omogočiti ponovno varno prehrano in pijačo. Cilj ni le zagotoviti uspešno prehrano, ampak tudi zaščititi dihalne poti.Prizadeti se vaje za disfagijo naučijo od posebej usposobljenih terapevtov, kot so logopedi ali logopedi. Med drugim se trenira drža, napetost in vedenje pri dihanju.

V določenih okoliščinah je disfagija tako izrazita, da je treba pacienta - vsaj začasno - umetno hraniti skozi želodčne cevi ali venske katetre.

Disfagija: kaj lahko storite sami?

V primeru disfagije na žalost ni mogoče preprečiti pojava simptomov. Vsaj opustitev kajenja in alkohola bistveno zmanjša tveganje za maligni rak. Na splošno, če imate disfagijo ali zgago, se morate čim prej posvetovati z zdravnikom. Nato lahko izvede ciljno usmerjene preglede in uvede ustrezno terapijo.

Zdravnik vam bo povedal tudi, kaj lahko sami storite, da olajšate težave pri požiranju (odvisno od vzroka). Če imate na primer trajne simptome refluksa, morate ponoči zaspati z dvignjenim zgornjim delom telesa (okoli 20 stopinj) in, če je mogoče, na levi strani.

Na splošno bi morali dolgo časa žvečiti (po možnosti majhne) ugrize. Posledično je hrana dovolj sesekljana in pomešana z zadostno količino sline. Na ta način olajšate požiranje, v zgodnji fazi dodate himusu prebavne beljakovine in zmanjšate tveganje prenajedanja.

Pri nekaterih bolnikih z disfagijo je koristno pire ali posredovati hrano. Če imate težave s požiranjem, zlasti s tekočinami, jih lahko zgostite s posebnim praškom (na voljo v lekarnah, lekarnah ali na internetu).

Dieta z disfagijo

Ni posebne diete za disfagijo. Izogibajte pa se suhim, grobozrnatim, zrnatim ali lepljivim izdelkom. Če niste prepričani v jed, jo preizkusite, ko je kdo v bližini.

hrana	primeren	precej neprimerno
meso in klobase	fino meso, kot so perutnina, klobase, mesna štruca (odvisno od priprave tudi svinjina, govedina ali teletina); tofu za vegetarijance	suho ali panirano meso, meso ali klobaso z velikimi deli, kot so oreščki, poper v zrnju ali podobno; Drobljivi, sesekljani sojini izdelki za vegetarijance
ribe	File in mehko kuhane ribe	cele ribe (vedno pazite na kosti!), panirane ribe
sir		zlasti lepljivega topljenega sira ali drobnih dodatkov, kot so oreščki, zelišča ali poper
Jajca	Umešana jajca ali mehko kuhana jajca	trdo kuhana jajca z drobljivimi rumenjaki, hrustljavo ocvrta jajca
Sladkarije	Sadni pire, fin puding, sladoled, kreme, med	Nugat iz oreščkov, marmelade s koščki, praline
Žitarice in krompir	Toast, veliki rezanci, zdrob, kruh brez zrn in skorj, pire krompirjevi cmoki	Riž, zrnati kruh, majhni rezanci, suhe pecivo, hrustljavi ovseni kosmiči, ocvrt krompir, krutoni, čips
zelenjavo	precej mehko kuhana zelenjava, kot so cvetača, špinača, korenje, bučke, savojsko zelje; tudi avokado, paradižnikovo meso, kumare	vlaknasta zelenjava, kot so rabarbara, šparglji, por, kislo zelje; Stročnice, kot so grah, fižol, leča, koruza
sadje	Jabolka, hruška, marelica, nektarina, breskev, melona, ​​banana (vse surovo, brez semen, po možnosti brez kože)	vlaknasto sadje, kot so ananas, agrumi, jagode (zlasti s semeni)
mleko	Vsi mlečni izdelki, razen ...	... jogurt ali kvark s koščki sadja ali grobimi zelišči
pijače	precej gosti sokovi in ​​gosta, mirna voda	gazirane ali alkoholne pijače

Seveda je natančen izbor izdelkov odvisen od vzroka za disfagijo. Pravilno in ustrezno pripravljeno hrano je treba olajšati vnos hrane. Poleg tega to zmanjšuje tveganje za aspiracijo (požiranje) in s tem povezane nevarne sekundarne bolezni, kot je pljučnica.

Disfagijo vedno jemljite resno!

Vsekakor je treba motnje požiranja vedno jemati resno. Zgodaj se posvetujte z zdravnikom. Ne bojte se zdravniških posegov za razjasnitev pritožb. Gastroskopija ali drugi pregledi disfagije so običajno varni in hitri. Upoštevajte terapevtske ukrepe in priporočila zdravnika ali terapevta. Na ta način zmanjšate težave s požiranjem in lahko v celoti odpravite disfagijo.

Tags.:  potovalna medicina neizpolnjena želja po rojstvu otrok revija