PML (progresivna multifokalna levkoencefalopatija)

Maximilian Reindl je študiral kemijo in biokemijo na LMU v Münchnu, od decembra 2020 pa je član uredniške ekipe Seznanil se bo z medicinskimi, znanstvenimi in zdravstvenimi temami, da bodo te razumljive in razumljive.

Več objav avtorja Maximilian Reindl Vse vsebine preverjajo medicinski novinarji.

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML) je resna bolezen centralnega živčnega sistema. Je posledica okužbe z virusom JC. PML običajno izbruhne pri bolnikih z močno oslabljeno imunostjo - na primer v okviru aidsa ali zaradi nekaterih zdravil. Potek bolezni je običajno kritičen. Tu lahko ugotovite, kaj je znano o progresivni PML in kateri pristopi zdravljenja so na voljo zdravnikom.

Kode ICD za to bolezen: Kode ICD so mednarodno priznane kode za medicinske diagnoze. Najdemo jih na primer v zdravniških pismih ali potrdilih o nezmožnosti za delo. A81

Kratek pregled

• Kaj je progresivna multifokalna levkoencefalopatija? Resna bolezen centralnega živčnega sistema; ki ga povzroča virus John Cunningham (virus JC, JCV). PML je v mnogih primerih težaven.
• Vzroki: virus JC poškoduje nekatere celice v beli snovi možganov (demielinizacija). JCV je običajno posledica hude imunsko oslabljene bolezni (zlasti HIV / aidsa) ali zdravljenja z zdravili, ki upočasnijo imunski sistem - na primer v primeru presaditve organa, multiple skleroze ali podobno.
• Pogostost: Redka bolezen, pogostost je odvisna od vzroka; Tveganje se na splošno povečuje s stalno oslabljenim ali oslabljenim imunskim sistemom.
• Simptomi: spremembe značaja, motnje vida, progresivna paraliza, pomanjkanje vidnega polja, epileptični napadi, inkontinenca, motnje koordinacije gibov, motnje govora, motnje požiranja, demenca.
• Diagnoza: jedrski spin (MRT), pregled živčne vode, odkrivanje JCV (PCR ali protitelesa)
• Zdravljenje: Trenutno ni vzročnega zdravljenja; PML, povezan z aidsom, zdravimo s protiretrovirusnimi zdravili (tako imenovana HAART terapija) za stabilizacijo imunskega sistema; po potrebi prekinitev imunosupresivne terapije, po potrebi dodatno zdravljenje s spiranjem krvi (imunoadsorpcija, plazmafereza); eksperimentalno zdravljenje z virusom specifičnimi T celicami se zdi obetavno (posvojitvena imunoterapija).
• Napoved: Odvisno od vzroka; pri virusu HIV / aidsu pogosto hitro napreduje in če se ne zdravi, je v približno šestih mesecih smrtno; po premagovanju bolezni lahko ostanejo nevrološke poškodbe

Kaj je progresivna multifokalna levkoencefalopatija?

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija ali na kratko PML je resna bolezen centralnega živčnega sistema. PML povzroča virus John Cunningham (virus JC, JCV), ki spada v skupino razširjenih poliomavirusov. Čeprav je na splošno neškodljiv za zdrave ljudi, se lahko razširi pri močno oslabljenih ljudeh (npr. Pri bolnikih z napredovalo okužbo s HIV).

Virusi JC zlasti napadajo specializirane možganske celice (oligodendrocite). Posledično živčne vrvice izgubijo "pokrov", tako imenovane mielinske ovojnice. To pomembno vpliva na prenos živčnih signalov. Posledično, odvisno od prizadete možganske regije, odpovejo živčne funkcije, na primer nadzor nekaterih mišic.

Pogostost PML

Na splošno je PML redka bolezen. Pogostost v posameznih skupinah bolnikov je odvisna od vzroka. Pri AIDS -u, ki je posledica nezdravljene ali neopažene okužbe s HIV, približno tri do sedem odstotkov bolnikov razvije PML.

Na podlagi imunosupresivne terapije se tveganje za PML povečuje zlasti s trajanjem terapije. Zlasti je treba omeniti zdravilo za multiplo sklerozo natalizumab. Pri približno 4 od 1000 zdravljenj se razvije PML.

Kaj povzroča progresivno multifokalno levkoencefalopatijo?

Vzrok PML so aktivni virusi JC, ki se množijo v možganskem tkivu in napadajo določene živčne celice. To se običajno zgodi le pri ljudeh z izrazito imunsko pomanjkljivostjo.

Kaj je virus JC?

Virus John Cunningham, poliomavirus, je tako imenovani oportunistični patogen: običajno je neškodljiv za zdrave ljudi, ker lahko imunski sistem deluje proti njemu. Začetna okužba je običajno brez simptomov.

Vendar virus JC potem ostane v telesu. Strokovnjaki domnevajo, da deli kostnega mozga in nekatere živčne celice, verjetno tudi v ledvicah, dolgo časa mirujejo pred nastopom PML. JCV pa je mogoče (ponovno) aktivirati, razmnoževati in širiti z imunosupresivno terapijo (imunosupresijo) ali določenimi imunskimi pomanjkljivostmi.

Okužba z virusom JC

Strokovnjaki ocenjujejo, da približno 40-70 odstotkov odrasle populacije nosi virus JC, ki povzroča PML (podatki v literaturi se zelo razlikujejo). Okužba z JCV se verjetno pojavi v otroštvu in adolescenci s kapljično okužbo ali okužbo z brisom. V redkih primerih lahko presaditev organa prenese virus JC.

Kako nastane PML?

Če se virusi JC lahko širijo zaradi oslabljenega imunskega sistema, prednostno napadajo določene celice v možganih, tako imenovane oligodendrocite.

Ti oskrbujejo, podpirajo in ščitijo dejanske prevodne poti živčnih celic, aksonov. V ta namen tvorijo tako imenovane mielinske ovojnice (mielinske ovojnice). Ti se ovijajo okoli aksonov in delujejo kot električna izolacija, ki omogočajo pravilno prenašanje živčnih signalov.

Če oligodendrociti poginejo zaradi okužbe z virusom JCV, živčni impulzi posledično ne dosežejo več svojega cilja. Posledično obstajajo hude omejitve motoričnih in kognitivnih sposobnosti.

Dejavnik tveganja za okužbo s HIV

Večina bolnikov s PML trpi za napredovalo okužbo s HIV. Običajno se to zgodi, ko okužba ostane neopažena ali se ne zdravi.

Ker virus HIV posebej napada specializirane imunske celice (T celice / T pomožne celice / celice CD4 +), se sposobnost imunskega sistema kot celota zmanjša kot celota. To ustvarja "vrzel" v obrambnem sistemu patogenov v centralnem živčnem sistemu.

Če okužba napreduje, je imunski sistem sčasoma tako oslabljen, da lahko izbruhnejo nekatere bolezni - na primer PML. Nato zdravniki govorijo o okužbi s HIV v tretji fazi ali AIDS -u. Progresivna multifokalna levkoencefalopatija je tako tudi ena od bolezni, ki opredeljujejo AIDS.

Dodatne informacije o ozadju, poteku in zdravljenju okužbe s HIV in bolezni AIDS najdete tukaj.

Tveganje za nadaljnje bolezni

Mnogo manj pogosto kot napredovala okužba s HIV ali aidsom lahko druge bolezni spodbujajo PML. Osnova je tudi izrazita obrambna šibkost. Ti vključujejo maligne bolezni hematopoetskega in limfnega sistema, kot je rak krvi (levkemija) ali rak limfnih žlez. Tudi uporabljena terapija igra pomembno vlogo.

Zdravila za dejavnike tveganja

Obstajajo številna zdravila, ki vplivajo na imunski sistem in tako oslabijo ali zavirajo posebne obrambne reakcije (imunosupresija).

Ta učinek je včasih zaželen - na primer pri avtoimunskih boleznih, pri katerih je imunski sistem usmerjen proti celicam telesa ali po presaditvi organov. Pri drugih pripravkih je šibkost imunskega sistema pomemben stranski učinek. Tako je na primer z zdravili proti raku.

Če se ta vrsta imunosupresije nadaljuje, se poveča tveganje za širjenje virusa JC in povzročanje PML. Med zdravili, za katera zdravniki opozarjajo, da so povezani s PML, so:

• Rituksimab: terapevtsko protitelo, ki se uporablja na primer pri revmatoidnem artritisu ali proti malignim limfomom (rak bezgavk)
• Brentuksimab vedotin: protitelo, ki ga zdravniki uporabljajo na primer proti nekaterim oblikam limfnega raka
• Mofetilmikofenolat: zdravilo za preprečevanje zavrnitve organa po presaditvi organa

Predvsem pa vključuje pripravke za zdravljenje multiple skleroze.

Zdravljenje multiple skleroze v posebnih primerih

V klinični sliki multiple skleroze (MS) so običajno uporabne bele krvne celice (levkociti) v fazah destruktivno usmerjene proti lastnemu zdravemu telesnemu tkivu. Pri tem poškodujejo celice centralnega živčnega sistema.

Da bi to preprečili, so med drugim razvili protitelesa natalizumab. Uporablja se pri zelo aktivnih ponavljajočih se MS in je namenjen ublažitvi resnosti akutnih recidivov MS in upočasnitvi napredovanja invalidnosti, povezanih z boleznijo.

Natalizumab preprečuje migracijo imunskih celic v možgane

Natalizumab sam je tako imenovano humanizirano monoklonsko protitelo, ki je usmerjeno proti nekaterim površinskim strukturam (adhezijske molekule) levkocitov.

Natalizumab blokira tako imenovane integrine alfa4 (VLA 4). Posledično levkociti ne morejo več prehajati krvno-možganske pregrade. So skoraj "zaklenjeni" iz možganov - napačno usmerjeno poškodbo možganskega tkiva, povezano z MS, je mogoče učinkovito preprečiti.

Natalizumab ima hiter začetek delovanja, običajno ga dajemo vsake štiri tedne in je zelo učinkovit ter dobro prenaša. Tipični neželeni učinki vključujejo okužbe sečil, glavobol in bolečine v sklepih, slabost ali celo rahle okužbe zgornjih dihal.

Dolgotrajno pomanjkanje imunskih celic v možganih spodbuja PML

Kljub obetavnim lastnostim pri zdravljenju MS ima zdravljenje z natalizumabom tudi slabost:

Zdravniki opažajo povečano tveganje za PML, zlasti pri dajanju natalizumaba v daljšem časovnem obdobju več kot dve leti. Strokovnjaki domnevajo, da se tamkajšnjih patogenov zaradi dolgotrajne blokirane poti levkocitov v možgane ni več mogoče ustrezno boriti.

Bolniki imajo še večjo verjetnost, da bodo razvili PML, če so pred natalizumabom prejemali imunosupresive. Pred začetkom terapije so zato zdravniki še posebej pozorni na dejstvo, da imunski sistem prizadetih ne oslabi.

Ocenjujejo tudi možno tveganje za PML pred zdravljenjem z natalizumabom, običajno z uporabo testa protiteles JCV. Če je pozitiven, velja, da je bolnik nosilec virusa. Zdravniki nato običajno preidejo na drugo terapijo.

Tudi če je test na virus JC negativen, obstaja tveganje za PML. Na primer, bolniki se lahko med zdravljenjem okužijo z virusom JC.

Tudi druga zdravila proti MS so ogrožena

Natalizumab je zdravilo, ki je trenutno najpogosteje povezano s PML. Obstajajo pa tudi druga zdravila, ki jih zdravniki običajno uporabljajo za MS in predstavljajo tveganje za PML:

• Dimetil fumarat: Sredstvo proti ponavljajoči se MS, med drugim zavira vnetne snovi, natančen mehanizem delovanja še vedno ni jasen
• Fingolimod: uporablja se tudi pri zelo aktivni ponavljajoči se MS (kot je natalizumab); preprečuje, da bi imunske celice (zlasti limfociti) na primer iz bezgavk prišle v centralni živčni sistem

Kljub opisanim odnosom PML ni pogost stranski učinek zdravljenja MS.

Več informacij o običajnih zdravilih za multiplo sklerozo najdete tukaj.

Kako se kaže progresivna multifokalna levkoencefalopatija?

Simptomi PML so odvisni od tega, kje v osrednjem živčevju virusi JC napadajo živčne celice in kje propadajo mielinske ovojnice. Ker prizadeti živci ne morejo več prenašati električnih impulzov, njihova dejanska funkcija ne deluje (npr. Nadzor mišic, jezika, vida, mišljenja).

Tipični simptomi progresivne multifokalne levkoencefalopatije vključujejo:

• Zaspanost, zlasti v zgodnjih fazah bolezni
• Sprememba značaja in značaja
• Motnje koordinacije gibov (ataksija)
• Senzorične motnje (senzorične motnje, parestezije)
• Progresivni simptomi paralize
• Polstranska paraliza (hemipareza)
• Motnje vida (npr. Enostranska izguba vidnega polja, imenovana hemianopija)
• Govorna motnja (dizartrija)
• Motnje požiranja (disfagija)
• Izguba govornih sposobnosti (motnje govora, afazija)
• glavobol
• Krči (napadi)
• Inkontinenca

Zlasti v začetnih fazah so lahko simptomi podobni napadom multiple skleroze (pri MS uničijo tudi živčne medularne ovojnice). Zato je znake PML, opažene z MS, enostavno zamenjati. Vendar se simptomi PML običajno povečajo in hitro poslabšajo.

Pregledi in diagnoza

Sum progresivne multifokalne levkoencefalopatije na eni strani izhaja iz simptomov (hitra progresivna izguba motoričnih in kognitivnih sposobnosti). Po drugi strani pa iz obstoječe, izrazite imunske pomanjkljivosti (npr. V primeru napredovale okužbe s HIV ali pri imunosupresivnem zdravljenju).

Zdravnik prejme prve pomembne informacije z vprašanjem o bolnikovi anamnezi. Obseg simptomov prepozna tudi s fizičnim pregledom (zlasti nevrološkim).

Nato zdravnik poskrbi za magnetnoresonančno tomografijo s kontrastnim sredstvom (MRI s kontrastnim sredstvom, slikanje z magnetno resonanco). S postopkom slikanja lahko zdravniki vizualizirajo možne spremembe v tkivu (lezije, demielinizirajoča / demielinizirajoča žarišča) v možganih. Pri PML je običajno več takšnih lezij na različnih lokacijah (multifokalno).

MRI sledi tako imenovani pregled pijače. Zdravniki vzamejo vzorec cerebrospinalne tekočine ("živčna tekočina", tekočina) s področja ledvenega vretenca s posebno iglo (ledvena punkcija). Verižna reakcija s polimerazo (PCR) nato razjasni, ali cerebrospinalna tekočina vsebuje značilne sledi DNK virusa JC.

Pregled cerebrospinalne tekočine je bistven pregledni ukrep za razjasnitev specifičnih okužb centralnega živčnega sistema (CNS).

Po potrebi se količina virusa določi s qPCR (kvantitativna verižna reakcija s polimerazo), da se oceni napredek PML. Po pozitivnem rezultatu PCR z ujemajočo se ugotovitvijo pri pregledu MRI se šteje, da je PML diagnostično potrjen.

Zdravniki nato takoj začnejo z ustrezno terapijo, da bi bolnikom zagotovili najboljšo možno oskrbo in na najboljši možni način stabilizirali njihovo splošno zdravstveno stanje.

Zdravljenje progresivne multifokalne levkoencefalopatije

Trenutno ni na voljo standardiziranega vzročnega zdravljenja za progresivno multifokalno levkoencefalopatijo. To pomeni, da trenutno ne obstaja (preizkušeno) zdravljenje z zdravili, ki bi lahko preprečila razmnoževanje virusa JC. Prav tako ni cepljenja ali ciljno profilakse proti povzročitelju PML.

Odvisno od vzroka se terapevtski pristopi, ki jih izberejo zdravniki, zato bistveno razlikujejo:

• pri bolnikih s HIV: agresivna "visoko aktivna protiretrovirusna terapija" (HAART)
• Če imunski sistem oslabi zaradi zdravil: čim prej prekinite imunosupresijo in po potrebi sperite kri.
• eksperimentalni pristop zdravljenja: posvojitvena imunoterapija z virusom specifičnimi T celicami.

Zdravljenje PML pri ljudeh s HIV

Zdravniki se pri bolnikih s HIV zanašajo na "zelo aktivno protiretrovirusno terapijo" (HAART, tudi CART za "kombinirano protiretrovirusno terapijo"). V tem primeru bolniki hkrati prejemajo tri ali več zdravil proti virusu HIV, običajno v velikih odmerkih, da bi v kratkem časovnem obdobju čim bolje preprečili razmnoževanje virusa HI.

To naj bi upočasnilo AIDS in stabiliziralo število T-obrambnih celic, da bi kar najbolje okrepili imunski sistem, zlasti kratkoročno. To se lahko v idealnem primeru bori proti virusom JC in ustavi PML.

Za HAART so na voljo naslednje skupine učinkovin, ki se med seboj dopolnjujejo in se uporabljajo v različnih kombinacijah:

• Zaviralci reverzne transkriptaze: motijo ​​razmnoževanje virusa HI na molekularni ravni.
• Zaviralci integraze: Zavira encim HIV, ki posreduje pri vključitvi virusne DNA v DNK človeških celic.
• Zaviralci proteaz: motijo ​​proizvodnjo virusnih beljakovin. Tako imenovani "ojačevalci" lahko upočasnijo razgradnjo zaviralcev proteaz, tako da delujejo dlje.
• Zaviralci vstopa: preprečujejo vstop virusa HIV v človeško celico (redko se uporablja pri prvem poskusu zdravljenja s HIV).

Če PML prizadene bolnike s HIV, ki že prejemajo kombinirano terapijo, zdravniki pregledajo uporabljene pripravke. Optimalna učinkovitost HAART je odvisna od številnih dejavnikov - vključno z genetsko nagnjenostjo, kombinacijo učinkovin in obstojem možne odpornosti na zdravila proti virusu HIV. Sprememba lahko izboljša imunski status in s tem morda premakne PML.

Več o zdravljenju HIV / aidsa in njegovih stranskih učinkih lahko preberete v našem specialističnem članku "Okužba s HIV in AIDS".

PML s prekomerno vnetno reakcijo (PML-IRIS)

HAART lahko v nekaterih primerih povzroči sindrom vnetne imunske rekonstitucije (IRIS). Med kratkotrajnim okrevanjem imunski sistem sproži intenzivno (sistemsko) vnetno reakcijo proti oportunističnim patogenom, kot je virus JC.

Če imate PML, zdravniki govorijo tudi o PML-IRIS ali vnetnem PML. Stanje prizadetih se poslabša - v nasprotju z dejanskimi pričakovanji. V možganskem tkivu lahko nastanejo dodatne poškodbe (lezije) ali edemi.

Zdravniki poskušajo preprečiti prekomerno imunsko reakcijo s steroidi ("kortizon"). Vendar trenutno ni jasno priporočene strategije zdravljenja.

Zdravljenje PML pri imunsko oslabljenih bolnikih

Zdravniki takoj prenehajo jemati zdravila, če se PML razvije zaradi zdravljenja imunske pomanjkljivosti.Po potrebi se izvajajo tudi postopki izpiranja krvi, da se aktivna sestavina čim prej odstrani iz telesa.

Upoštevati je treba tudi uporabo učinkovin meflokvina in mirtazapina. V laboratorijskih testih sta obe zdravili pokazali določeno protivirusno učinkovitost proti virusu JC - vendar je uporaba te kombinacije učinkovin sporna.

Zdravstveno stanje bolnikov s PML natančno spremljamo s kontinuiranim slikanjem (MRI). Nekateri zdravniki menijo, da je ponovna lumbalna punkcija, ki ji sledi odkrivanje patogena PCR, dodatno spremljanje.

Eksperimentalno zdravljenje s presaditvijo T celic

Obetaven eksperimentalni pristop k zdravljenju progresivne multifokalne levkoencefalopatije je znan kot posvojitvena imunoterapija. Druga možnost je, da strokovnjaki govorijo o virusno specifični terapiji s T-celicami. T celice, znane tudi kot limfociti T, so vrsta naravne obrambne celice v telesu.

Pri posvojitveni imunoterapiji se pomanjkanje lastnih imunskih celic telesa nadomesti z dajanjem predelanih T -limfocitov. Ti večinoma prihajajo od zdravih darovalcev, odvisno od primera bolezni pa jih lahko vzamemo tudi pri samem bolniku.

Preden bolnik s PML prejme celice T, so v laboratoriju posebej izpostavljeni patogenu. T celice se lahko "prilagodijo" zarodku. Nato se imunski sistem, pomnožen v celičnih kulturah in dajen prizadeti osebi, v najboljšem primeru lahko ciljno in dolgotrajno bori proti okužbi z virusom JC.

Ta eksperimentalni pristop lahko povzroči tudi prekomerne obrambne reakcije proti virusu JC.

Možnosti okrevanja pri progresivni multifokalni levkoencefalopatiji

Zaradi številnih vzrokov za PML možnosti okrevanja ni mogoče oceniti v celoti. Če se ne zdravi, je prognoza zelo slaba in je v nekaj tednih do nekaj mesecih usodna. Nezdravljeni bolniki le v izjemnih primerih preživijo več kot tri leta.

Kar zadeva zdravljenje, starejši zdravniki diagnosticirajo PML, večja je možnost ozdravitve. Na podlagi doslej zbranih podatkov so ocenjene možnosti preživetja

• do 50 odstotkov PML, povezanih s HIV, zdravljenih z HAART
• do 70-80 odstotkov pri PML, povezanem z natalizumabom (po prekinitvi zdravljenja z natalizumabom)

Obstaja nekaj novejših terapevtskih pristopov s posameznimi pozitivnimi tečaji. Vendar jih je treba podrobneje preučiti v (nadaljnjih) študijah. V bistvu PML ostaja izjemno resna bolezen. Preživeli lahko doživijo tudi trajne nevrološke poškodbe.

Tags.:  fitnes alternativna medicina bolnišnica